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みーの医学

医学生の「みー」が,医学に関してまとめています. 2016年3月に110回医師国家試験に合格しました.

このブログでは,みー(=運営者)は医学的助言を一切おこなっていません.情報の利用は自己責任でお願いします.間違いや意見がありましたら,該当記事のコメント欄に書き込んでください.

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副腎皮質ホルモンのまとめとゴロ合わせ

副腎皮質ホルモンはややこしいので,まとめました.ややこしい原因は,すべてがステロイド骨格に少しずつ修飾されて作られるホルモンなので,似ているからです.

目次

副腎の構造

外側から順番に以下の構造があります.

  • 副腎皮質
    • 球状層 (鉱質コルチコイド)
    • 束状層 (糖質コルチコイド)
    • 網状層 (性ホルモン)
  • 副腎髄質 (アドレナリン, ノルアドレナリン)

皮質が外側で髄質が内側なのは名前で分かりますが,皮質の3層が覚えにくいので,

高等生物の急速網

高(鉱質)等(糖質)生(性)物の急(球)速(束)網(網)

とゴロ合わせで覚えましょう.副腎髄質がアドレナリンとノルアドレナリンを分泌することも合わせて覚えます.

副腎皮質ホルモンの生合成

副腎皮質ホルモンのスタートは血管中のコレステロールです.コレステロールはステロイドに分類されるよくある物質なので原料になります.コレステロールは副腎皮質にて以下のように生合成されて,各種ホルモンが合成されます.

f:id:atsuhiro-me:20160121100026p:plain

なお,頭で理解するための大雑把な図ですので,厳密な生合成は教科書を参照してください.

各層での合成

球状層からスタートして,球状層でアルドステロン(鉱質コルチコイド)が合成され,球状層にある原料の一部は束状層に移動して,コルチゾール(糖質コルチコイド)が合成され,束状層にある原料の一部は網状層に移動してDHEAやアンドロステンジオン(性ホルモン)が合成されます.外側から内側に移動していくので分かりやすいです.

排泄物

球状層から合成された鉱質コルチコイドは,テトラヒドロアルドステロン(tetrahydroaldosterone; THA) という物質に代謝され,尿中に排泄されます.

束状層から合成された糖質コルチコイドは,17-ヒドロキシコルチコステロイド (17-Hydroxycorticosteroid; 17-OHCS) という物質に代謝され,尿中に排泄されます.

網状層から合成された性ホルモン(DHEAとアンドロステンジオン)は,17-ケトステロイド(17-ketosteroid; 17-KS) という物質に代謝され,尿中に排泄されます.

尿検査で副腎皮質ホルモン異常が分かるので,これらの名前も暗記する必要がありますが,真面目に覚えられる人はほとんどいないと思います.覚え方にコツがあって,最後のアルファベットが関連すると考えて覚えましょう.

THA → A → ア → アルドステロン
17-OHCS → CS → コルチコステロン
17-KS → セックスステロイド

最後が無理やりですが,17-ksは,性のセックスのクが対応します.

副腎皮質の酵素

各層には酵素が存在して,上記の生合成を担っています.これも真面目に覚えられるものではないのですが,先天性副腎皮質過形成症の問題を解くにあたって必須の知識となりますので,以下のように大雑把にゴロ合わせで理解します.

17α酵素は層を移動させる.

隣がいいなー.

隣の芝生が青く見えるので,「隣がいいな(17)ー.」と言って層を移動させる.

3β, 21, 11βは下に移動させる.

水たらたらたらと下に垂れる

水(3,2)たら(1)たら(1)たら(1)と下に垂れる(下に移動).

これらのゴロで,17α水酸化酵素によって,層を内側へ移動し,3β-ヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼ,21-水酸化酵素,11β-水酸化酵素によって,順番に生合成が進んでいくことが覚えられます.

先天性副腎皮質過形成症を理解する

先天性副腎皮質過形成症は,上述の生合成酵素が欠損する先天性疾患です.今までの内容が理解できていれば,多くは理解できます.

21-水酸化酵素欠損症

水たらたらたら,なので,鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドの生合成が不可能で,その結果余った原料が網状層に移動して性ホルモンが過剰になります.

DHEAやアンドロステンジオンは男性ホルモンとしての働きが強いので,男性化が起こります.

なお,完全欠損型と不完全欠損型が存在し,不完全欠損型は最低限の鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドを合成できるために,男性可のみが目立つため,単純男性化型と呼ばれます.完全欠損型は全く合成ができないので,低アルドステロン症状(低血圧,脱水)も目立ちます.これをもって,塩喪失型といいます.

なお,先天性副腎皮質過形成症の中では,21-水酸化酵素欠損症の頻度が最も多いです.そのため,新生児マススクリーニングにて,17α-ヒドロキシプロゲステロン(代謝マップでプロゲステロンの右隣り)の濃度が上昇していたら診断されます.

11β-水酸化酵素欠損症

水たらたらたら,なので,下に移動する最後の酵素です.大まかには先ほどの21-水酸化酵素欠損症と同様の症状ですが,球状層の生合成が1段階進んでデオキシコルチコステロン(DOC)という鉱質コルチコイドが合成できるようになるために,高血圧となります.

3β-ヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼ欠損症

水たらたらたら,の最初の酵素です.これも大まかには先ほどの21-水酸化酵素欠損症と同様の症状なのですが,性ホルモンを合成する網状層にも障害がでます.したがって,男性ホルモンが不足したり余分になったりして,女児も男児も不完全な男性化を来します.

17α-水酸化酵素欠損症

隣がいいなー.と横に移動させる酵素なので,球状層に原料が溢れかえって,高アルドステロン症状,低コルチゾール症状,性ホルモン不足となりますので,性腺機能低下や高血圧が起こります.

尿中代謝物

大まかにまとめると,17α欠損症ならば,球状層に原料が溢れかえるので,尿中THAが高値になり,水たらたらな欠損症ならば,THAや17-OHCSは低値,17-KSが高値になります.

1の位と10の位

よくある覚え方に,

1桁目が1のもの(21-,11β-)は男性化をきたし,10の位が1のもの(11β-,17α-)は高血圧をきたす.

というものがありますが,上記の内容と照らし合わせれば大まかには正しいことがわかると思います.

問題演習

先天性副腎皮質過形成は医師国家試験にちょいちょい出題されているようです.

109I65

32歳の男性.急に身体に力が入らなくなったため救急搬送された.過去にも2,3度似たようなエピソードがあったが自然軽快したためそのままにしていた.意識は清明.脈拍84/分,整.血圧200/110mmHg.呼吸数16/分.近位筋に強い全身筋力低下があり起きあがれない.体型はやや女性的で,幼いころは女児とよく間違われたという.血液生化学所見:Na 146mEq/L,K 1.8mEq/L,Cl 104mEq/L.動脈血ガス分析(room air):pH 7.53,PaCO2 43Torr,PaO2 87Torr,HCO3- 35mEq/L.カリウム含有の補液治療を受け,動けるようになった.
最も考えられるのはどれか.
a Basedow病
b Klinefelter症候群
c アンドロゲン不応症
d 原発性アルドステロン症
e 先天性副腎皮質過形成(17α-hydroxylase欠損症)

低K血症による筋力低下,高血圧,女性化を認めます.また,低K血症と代謝性アルカローシスから,高アルドステロン血症が考えられます.

これらを満たすのは,17α-hydroxylase欠損症です.上の生合成経路図が重要であることが分かると思います.

108D17

先天性副腎皮質過形成(21α-hydroxylase欠損症:塩喪失型)の検査所見として考えられるのはどれか.2つ選べ.
a ACTH高値
b 低カリウム血症
c 低カルシウム血症
d 低ナトリウム血症
e 代謝性アルカローシス

塩喪失型の21-水酸化酵素欠損症は,水たらたらたら,の真ん中なので,低アルドステロン,低コルチゾール,男性化でした.

低コルチゾールなのでACTH上昇,低アルドステロンなのでNa低下,K上昇,アシドーシスとなります.Caは関係ありません.したがって,a,dが答えです.

104I75

生後0日の新生児.外性器の異常があり診察を依頼された.外性器は女性型であるが,陰核が肥大し,尿道と腟とが共通の瘻孔を形成している.鼠径部に腫瘤を触知しない.
確定診断に有用な血液検査項目はどれか.
a アルドステロン
b テストステロン
c プロゲステロン
d ヒト絨毛性ゴナドトロピン
e 17α-ヒドロキシプロゲステロン

外性器は女性型,精巣触知不可,なので女性化しています.したがって,隣がいいなーの17α-水酸化酵素欠損症が疑われます.eの17α-ヒドロキシプロゲステロンの低下をもって確定診断が可能です.

副腎皮質ホルモンの問題は,ややこしい.